Prof. Francescosaverio Caserta 

Geriatra ASL Napoli 1 centro Responsabile CDCD DS31-Presidente Nazionale F.I.Me.G. 

È a tutti noto che la popolazione italiana sta andando incontro ad un costante processo di invecchiamento, seppur lievemente frenato dalla pandemia da Covid. Secondo i dati ISTAT aggiornati al 1° gennaio 2023, la popolazione ultrasessantacinquenne rappresenta in Italia il 24,1% della totale e gli ultraottantenni il 7,7% (1).

L’invecchiamento è un processo naturale che induce numerosi cambiamenti fisiologici, tra cui una riduzione dell’efficacia del sistema immunitario nota come immuno-senescenza. Ciò determina una ridotta capacità del sistema immunitario di rispondere efficacemente alle infezioni e di mantenere una sorveglianza immunitaria adeguata. Questo declino è dovuto a vari fattori come la ridotta produzione di nuove cellule immunitarie, l’accumulo di cellule T senescenti ed una risposta infiammatoria cronica (inflammaging) (2), spesso dettata dalla ridotta attività fisica che determina una riduzione delle interleukine 15 e 7 specificamente dedicate rispettivamente alla stimolazione dei linfociti T, NK e NK-T e del Timo.  Questo fenomeno rende gli anziani particolarmente vulnerabili a infezioni come l’influenza che ricordo essere una malattia sistemica, non limitata soltanto all’apparato respiratorio, in quanto abbiamo complicazioni, di diversa gravità, che possono interessare molti organi: dalla polmonite con sovrapposizioni batteriche (3), a complicanze cardiovascolari, come infarto miocardico e scompenso cardiaco (4), cerebrovascolari fino all’ictus (5, 6), renali, epatiche ecc. Ma il paziente anziano, spesso presenta comorbidità come ipertensione, diabete, BPCO, demenza, insufficienza renale e una sindrome influenzale può, senz’altro, complicare tali patologie inducendo alla necessità di ospedalizzazione per il paziente co-morbido e all’aumento della mortalità (7).

Durante la stagione influenzale, il 50-70% dei ricoveri ospedalieri per influenza coinvolge pazienti anziani, e il 70-85% dei decessi legati all’influenza si verifica in questa fascia di età. Il tasso di mortalità complessivo stimato per l’influenza è di 13,8 decessi ogni 100.000 persone l’anno. Pertanto, se è vero, com’è vero, che dal rapporto epidemiologico RespiVirNet n.25 del 3 maggio 2024 l’incidenza delle sindromi simil-influenzali in Italia in base all’età nella stagione 2023-2024 ha sicuramente interessato meno gli ultra65enni rispetto alle popolazioni più giovani, le complicanze che hanno indotto alla ospedalizzazione se non addirittura al decesso, hanno interessato prevalentemente la popolazione anziana. La gravità della malattia influenzale, quindi, soprattutto nella popolazione anziana deve essere stimata in base all’utilizzo del servizio sanitario in generale andando a valutare e quantificare le visite ambulatoriali, gli accessi in pronto soccorso, i ricoveri in ospedale e i decessi.

Nella valutazione dell’efficacia di un vaccino, quindi, sono necessari dati clinici che dimostrano la riduzione della morbilità e della mortalità correlate all’influenza. La gravità della malattia influenzale può essere stimata in base all’utilizzo dei servizi sanitari. Finora gli studi condotti sui vaccini antinfluenzali considerati gold standard per la valutazione dell’efficacia dei vaccini sono stati quelli controllati e randomizzarti (RCT), ma questi presentano certamente alcuni limiti quali la selezione dei partecipanti che può influenzare l’applicabilità dei risultati alla popolazione in generale. Gli RCT spesso selezionano partecipanti secondo criteri rigidi di inclusione ed esclusione che porta alla individuazione di una popolazione di studio non rappresentativa della popolazione generale escludendo molto spesso gli anziani con comorbidità (8). Frequentemente gli adulti più vulnerabili, fragili, con comorbidità e grandi vecchi sono esclusi da questi studi clinici. Non sempre, quindi, la valutazione di come funzionano i vaccini in condizione di routine, nei contesti reali, è attendibile, almeno per la popolazione anziana.

Negli ultimi anni si sono affermati, pertanto, i trial pragmatici, ovvero studi clinici progettati per valutare l’efficacia di un intervento in condizioni di vita reale, sovrapponibili a quelle che si verifica nella pratica clinica di tutti i giorni (9). Dal momento che gli anziani rappresentano i soggetti più a rischio di complicanze per l’influenza, come suggerisce il Ministero della Salute, è importante proteggerli con i vaccini specificatamente studiati per risolvere il problema dell’immunosenescenza (10). I vaccini antinfluenzali inattivati ad alto dosaggio e adiuvati sono stati sviluppati specificatamente per fornire risposte immunitarie migliori negli anziani soprattutto se con comorbidità e fragilità. Ma, nonostante le raccomandazioni globali, la copertura vaccinale nelle popolazioni ad alto rischio è ancora al di sotto degli obiettivi raccomandati.

Nella stagione 2023-2024, la copertura vaccinale per l’influenza negli anziani è stata del 53.3%, in calo rispetto alla stagione precedente quando raggiunse il 56.7%. Questo dato è ben al disotto del target del 75% raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. In Campania abbiamo ottenuto risultati ancora peggiori rispetto al dato nazionale in quanto la copertura vaccinale nella stagione 2023-2024 nei soggetti oversessantacinquenni è stata del 45%, anche questo dato in calo rispetto alla stagione precedente quando fu del 53.9%. Questo calo è, presumibilmente, attribuibile agli effetti collaterali riscontrati durante la campagna vaccinale anti-covid ed alla stanchezza della popolazione interessata nell’effettuare ripetuti vaccini antivirali.

La circolare ministeriale per la stagione 2023-2024 sottolinea l’importanza di anticipare la campagna vaccinale ad ottobre e di offrire la vaccinazione ai soggetti eleggibili in qualsiasi momento della stagione influenzale. Raccomanda, inoltre, l’uso di vaccini ad alto dosaggio o adiuvati per gli anziani, al fine di garantire una protezione ottimale. La circolare evidenzia anche l’importanza di campagne di informazione per sensibilizzare la popolazione e tutti gli operatori sanitari sull’importanza della vaccinazione in quanto l’influenza stagionale rappresenta una delle principali minacce per la salute pubblica, a livello mondiale, specialmente per la popolazione anziana.

Si stima che l’influenza provochi ogni anno tra i 3 ed i 5 milioni di casi gravi e tra i 290.000 e i 650.000 decessi per cause respiratorie. Da quanto detto finora, si evince che il concetto di “appropriatezza vaccinale” è uno strumento fondamentale per implementare la strategia vaccinale migliore, in particolar modo nella popolazione anziana, scegliendo il vaccino più adatto alla persona destinataria, dopo averne valutato lo stato di salute e lo stato funzionale. Tale approccio rappresenta un aspetto importante per migliorare l’efficacia della vaccinazione nella popolazione anziana.

L’influenza rappresenta, quindi, una significativa minaccia per la salute degli anziani, ma la vaccinazione può fare la differenza. Diventa essenziale promuovere campagne di sensibilizzazione e convincere i destinatari sull’importanza di effettuare la vaccinazione antinfluenzale facilitandone l’accesso all’esecuzione della stessa al fine di raggiungere coperture vaccinali più elevate e proteggere, così, la popolazione anziana dalle gravi conseguenze dell’influenza.

Bibliografia:

1. Istat, Popolazione residente il 1° gennaio, Dati estratti il 25 set 2023, 17h48 UTC (GMT) http://dati.istat.it/Index.aspx?QueryId=42869
2. Santoro A et al. “Immunosenescence and inflammaging in the aging process: age-related diseases or longevity?” Ageing Research Reviews Volume 71, November 2021, 101422
3. Kang SH, Cheong HJ, Song JY, et al. Analysis of risk factors for severe acute respiratory infection and pneumonia among adult patients with acute respiratory illness during 2011–2014 influenza seasons in Korea. Infect Chemother 2016; 48:294- 301. https://doi.org/10.3947/ic.2016.48.4.294
4. Warren-Gash C, Blackburn R, Whitaker H, et al. Laborato- ry-confirmed respiratory infections as triggers for acute myo- cardial infarction and stroke: a self-controlled case series analysis of national linked datasets from Scotland. Eur Respir J 2018; 51:170-179. https://doi.org/10.1183/13993003.01794- 2017
5. Kulick ER, Alvord T, Canning M, et al. Risk of stroke and myo- cardial infarction after influenza-like illness in New York State. BMC Public Health 2021; 21:864. https://doi.org/10.1186/ s12889-021-10916-4
6. Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, et al. Acute myocar- dial infarction after laboratory-confirmed influenza infection. N Engl J Med 2018; 378:345-353. https://doi.org/10.1056/NEJ- Moa1702090
7. Owusu D, Rolfes MA, Arriola CS, et al. Rates of severe influen- za-associated outcomes among older adults living with Di- abetes-Influenza Hospitalization Surveillance Network (Flu- Surv-NET), 2012-2017. Open Forum Infect Dis 2022;9: ofac131. https://doi.org /10.1093/ofid/ofac131
8. de Waurea C, Gärtnerb BC, Lopalcoc PL, et al. Real world evidence for public health decision-making on vaccination policies: perspectives from an expert roundtable. Expert Rev Vaccines 2024; 23:27-38. https://doi.org/10.1080/14760584.20 23.2290194
9. Johansen ND, Modin D, Nealon J, et al. A pragmatic random- ized feasibility trial of influenza vaccines. NEJM Evidence 2023; 2:1-11. https://doi.org/10.1056/EVIDoa2200206
10. Circolare 20 maggio 2024 “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2024-2025”.