Ilaria Loperto^1-2
1ASL Napoli1 Centro, UOC Epidemiologia e Prevenzione e Registro Tumori
²Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Sudi di Napoli Federico II

Le precauzioni per il contatto (lavarsi le mani, guanti, isolamento) sono importanti, soprattutto negli ospedali.

Il Palivizumab, un anticorpo monoclonale IgG1 umanizzato, è attualmente una valida strategia protettiva approvata nei neonati ad alto rischio di grave malattia da RSV. ⁽¹⁾

Il Palivizumab viene somministrato mensilmente durante la stagione dell’RSV, ma il suo uso è attualmente approvato solo per un sottogruppo di neonati ad alto rischio a causa degli elevati costi del trattamento. La profilassi passiva con Palivizumab riduce la frequenza di ospedalizzazione per RSV nei lattanti a rischio. È possibile somministrarlo nelle seguenti categorie di pazienti: soggetti che hanno < 1 anno e una cardiopatia congenita emodinamicamente significativa o una malattia polmonare cronica del prematuro, nati a < 29 settimane di gestazione e con < 1 anno di età all’inizio della stagione dell’RSV, soggetti con una malattia polmonare cronica del prematuro nel 2° anno di vita e che hanno ricevuto un trattamento (trattamento cronico con corticosteroidi o con diuretici o continua necessità di ossigenoterapia) entro 6 mesi dalla stagione dell’RSV. La profilassi può essere considerata anche per neonati con malformazioni anatomiche polmonari tali da alterare la capacità di mantenere efficacemente pulite le vie aeree superiori, lattanti con malattie neuromuscolari e bambini < 24 mesi affetti da immunodepressione grave.

La prima dose di Palivizumab viene somministrata immediatamente prima dell’abituale inizio della stagione dell’RSV. Le dosi successive vengono somministrate ad intervalli di 1 mese per tutta la durata della stagione epidemica dell’RSV, solitamente per un totale di 5 dosi.

Le linee guida prevedono la gestione della bronchiolite basata sull’evidenza. La profilassi passiva è un modo sicuro ed efficace per proteggere i bambini a rischio di malattia da virus respiratorio sinciziale grave ma non è costo-efficace.

Una volta stabilita l’infezione, il pilastro dell’attuale terapia rimane la terapia di supporto perché al momento non esistono prove scientifiche concrete a supporto dell’uso di alcun agente farmacologico convenzionale o sperimentale. Per il futuro, si stanno studiando promettenti molecole antivirali e anticorpi monoclonali umanizzati di nuova generazione e la biologia strutturale potrebbe superare le sfide che finora hanno impedito lo sviluppo di un vaccino contro l’RSV sicuro ed efficace.  Gli sforzi di ricerca e sviluppo del vaccino RSV sono progrediti significativamente negli ultimi anni, con circa diciannove vaccini e due anticorpi monoclonali di nuova generazione. È possibile che un vaccino materno RSV per prevenire l’infezione da RSV nei neonati sia autorizzato nei prossimi anni.

Nella Figura 1, aggiornata ad agosto 2022, sono presentati i vaccini e gli anticorpi monoclonali in studio e la relativa fase di sviluppo. L’infografica è sviluppata da PATH, un team globale di innovatori che lavorano per accelerare l’equità sanitaria, collaborando con istituzioni pubbliche, aziende, gruppi di base e investitori per risolvere le sfide sanitarie più urgenti.⁽²⁾

È evidente, dunque, che la comunità scientifica stia prestando particolare attenzione allo sviluppo di nuovi vaccini e anticorpi monoclonali. Lo sviluppo di vaccini o mAbs contro RSV, infatti, è stato inserito tra le priorità dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

I nuovi approcci attualmente in fase di sperimentazione includono vaccini per donne in gravidanza per proteggere i neonati durante i primi mesi di vita attraverso il trasferimento transplacentare di anticorpi materni; mAb per fornire protezione immediata fino a 5 mesi dopo la somministrazione, per l’uso in tutti i neonati e lattanti durante i primi mesi di vita; e vaccini pediatrici che potrebbero essere somministrati ai bambini pochi mesi dopo la nascita per fornire un’immunità più duratura.^{(3, 4)}

I principali approcci attualmente studiati e sviluppati sono riassunti nella Tabella 1.

A Novembre 2022, tuttavia, c’è stato un importante avanzamento sulla questione poiché la Commissione Europea ha autorizzato nirsevimab come forma di prevenzione della malattia da RSV nei neonati e bambini.⁽⁶⁾ Nirsevimab, dunque, si configura come il primo anticorpo monoclonale anti-RSV raccomandato dal CHMP di EMA (Committee for Medicinal Products for Human Use) e autorizzato dalla Commissione Europea come prima e unica forma di protezione dall’RSV in singola somministrazione per tutti i neonati e bambini, sia nati a termine che pretermine, sani o con specifiche condizioni di salute. La Commissione Europea è il primo ente regolatorio ad aver approvato nirsevimab. L’approvazione si basa sui risultati del programma di sviluppo clinico che ha valutato nirsevimab, compresi gli studi di Fase 3 MELODY, Fase 2/3 MEDLEY
e Fase 2b.

Nirsevimab è un anticorpo a lunga durata d’azione destinato a tutti i neonati e bambini come forma di protezione contro la malattia da RSV, indicato dalla nascita fino alla prima stagione RSV, con una singola dose. La grande novità introdotta da nirsevimab consiste nella possibilità di essere somministrato a tutti i neonati fornendo loro una protezione diretta contro l’RSV. Gli anticorpi monoclonali non richiedono l’attivazione del sistema immunitario e contribuiscono a offrire una protezione tempestiva, rapida e diretta contro la malattia.

Nirsevimab ha dimostrato di essere sicuro ed efficace nella protezione contro le infezioni del tratto respiratorio inferiore (LRTI) causate da RSV, raggiungendo i seguenti risultati:^(7-9)

• 80% di efficacia nella riduzione dell’incidenza delle infezioni da RSV che richiedono assistenza medica;
• 77% di efficacia nella riduzione dell’incidenza delle infezioni da RSV che richiedono ospedalizzazione;
• sicurezza e tollerabilità dimostrata in tutti i trial clinici;
• singola somministrazione in dosaggio fisso e siringa pre-riempita;
• durata di protezione di almeno 5 mesi, sovrapponibile all’intera durata di una stagione di RSV.

In seguito all’approvazione della Commissione Europea, a breve prenderà avvio il processo regolatorio a livello locale in AIFA, affinché nirsevimab possa rappresentare la prima forma di prevenzione come immunizzazione passiva pensata per l’intera popolazione di neonati e bambini alla loro prima stagione di RSV.

Conclusioni

L’RSV è una delle principali sfide rimaste nelle malattie infettive e una delle principali cause di ricovero in ospedale tra i bambini piccoli, in particolare nei neonati pretermine. Le principali sfide per il futuro consistono soprattutto nella messa a punto di nuovi vaccini e di anticorpi monoclonali per potenziare la fase preventiva evitando, così, ospedalizzazioni e complicanze.

In particolar modo, considerando il grande numero di strategie preventive in fase di sviluppo o recentemente approvate, è necessario pensare ad una riorganizzazione del sistema di prevenzione dell’RSV. Sarebbe auspicabile una strategia che riesca a combinare i diversi tipi di agenti disponibili e sfruttarne le loro caratteristiche intrinseche. Ad esempio, i vaccini potrebbero essere somministrati a tutte le donne in gravidanza per proteggere i neonati sin dal primo momento. I vaccini pediatrici, invece, potrebbero trovare spazio nell’immunizzazione durante l’infanzia in maniera tale da raggiungere una protezione di lunga durata e limitare la circolazione stessa dell’RSV.

Non di rado, infatti, sono proprio i fratelli più grandi a essere “portatori” del virus infettando inconsapevolmente i fratelli più piccoli sprovvisti di adeguata protezione immunitaria.

Inoltre, la recente approvazione di nirsevimab impone la possibilità di immunizzare tutti i nuovi nati subito prima o durante la stagione di picco dell’RSV in modo tale da ridurre il numero di infezioni e di complicanze a breve, medio e lungo termine. La strategia di prevenzione auspicabile, dunque, dovrebbe basarsi sulla combinazione di vaccini materni, mAb alla nascita per tutti i bambini precedentemente alla loro prima stagione RSV e vaccini pediatrici nella prima infanzia con l’obiettivo di aumentare la durata della protezione e ridurre la circolazione del virus.

Bibliografia e sitografia

1. COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES and BRONCHIOLITIS GUIDELINES COMMITTEE, Brady MT, Byington CL, Davies HD, Edwards KM, Jackson MA, et al. Updated Guidance for Palivizumab Prophylaxis Among Infants and Young Children at Increased Risk of Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus Infection. Pediatrics. 2014;134:e620–38.

2. PATH. RSV Vaccine and mAb Snapshot. 2022.

3. Biagi C, Dondi A, Scarpini S, Rocca A, Vandini S, Poletti G, et al. Current State and Challenges in Developing Respiratory Syncytial Virus Vaccines. Vaccines. 2020;8:672.

4. Rocca A, Biagi C, Scarpini S, Dondi A, Vandini S, Pierantoni L, et al. Passive Immunoprophylaxis against Respiratory Syncytial Virus in Children: Where Are We Now? Int J Mol Sci. 2021;22:3703.

5. Azzari C, Baraldi E, Bonanni P, Bozzola E, Coscia A, Lanari M, et al. Epidemiology and prevention of respiratory syncytial virus infections in children in Italy. Ital J Pediatr. 2021;47:198.

6. European Medicine Agency. Beyfortus – nirsevimab Authorisation. 2022.

7. Domachowske J, Madhi SA, Simões EAF, Atanasova V, Cabañas F, Furuno K, et al. Safety of Nirsevimab for RSV in Infants with Heart or Lung Disease or Prematurity. N Engl J Med. 2022;386:892–4.

8. Griffin MP, Yuan Y, Takas T, Domachowske JB, Madhi SA, Manzoni P, et al. Single-Dose Nirsevimab for Prevention of RSV in Preterm Infants. N Engl J Med. 2020;383:415–25.

9. Hammitt LL, Dagan R, Yuan Y, Baca Cots M, Bosheva M, Madhi SA, et al. Nirsevimab for Prevention of RSV in Healthy Late-Preterm and Term Infants. N Engl J Med. 2022;386:837–46.