Pertosse, la diagnosi differenziale in tempi di pandemia (e non solo): perché bisogna vaccinare gli adulti.

Agnese Giaccone, Biagio Pinchera, Ivan Gentile

Università degli Studi di Napoli Federico II | Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia Sezione di Malattie Infettive

La pandemia da COVID-19 ha messo a dura prova il sistema sanitario nazionale, a causa dei numerosi accessi ospedalieri e per la difficoltà della medicina territoriale ed ospedaliera nel gestire il gran numero di pazienti che avevano bisogno di cure. In questo contesto, la capacità di raggiungere rapidamente una diagnosi è di fondamentale importanza e il primo passo consiste nell’accertarsi che il paziente non abbia patologie respiratorie croniche e che abbia effettuato il vaccino antinfluenzale, anti-pneumococcico e sia immune alla pertosse, velocizzando così le tempistiche della dovuta diagnosi differenziale.
La diagnosi differenziale, dunque, ha sempre giocato un ruolo essenziale nell’approccio clinico-diagnostico delle problematiche respiratorie, e risulta ancora più importante in questo momento storico in cui i tempi di reazione da parte delle strutture sanitarie hanno dovuto necessariamente subire un’accelerazione.(1) Quando si parla di vaccini, spesso, si tende a sottostimare l’importanza che essi rivestono nel proteggere la popolazione adulta soprattutto se, a differenza dei vaccini per l’influenza o lo pneumococco, si tratta di vaccini relegati nell’immaginario collettivo alla fascia di età prevalentemente infantile. Questo è il caso del vaccino contro la pertosse, considerata storicamente una patologia a scarso significato clinico nell’adulto.

Negli ultimi anni, a seguito dell’aumento della copertura vaccinale nei bambini, l’incidenza di questa malattia spesso misconosciuta ha avuto un incremento specialmente nella popolazione adulta dei paesi ad alto tenore socioeconomico, dove studi epidemiologici ne hanno evidenziato l’ampio bacino di circolazione.(2)

I dati relativi ai casi di pertosse segnalati nell’Unione Europea durante il 2018 mostrano che quasi il 50% dei soggetti colpiti aveva più di 30 anni.(3, 4) Occorre dunque ridisegnare l’impatto di questa malattia sulla salute della popolazione e aggiustare il tiro per quanto riguarda i soggetti da considerare a rischio e per i quali la copertura vaccinale risulta un determinante di salute fondamentale.

Solo una malattia infantile?

Fino alla prima metà del secolo scorso,

la pertosse era una malattia a carattere endemico tipica dei bambini di età compresa tra 0-5 anni, con picchi epidemici che si verificavano ciclicamente ogni 2-5 anni soprattutto nei mesi da luglio a settembre.(5, 6)

Nota fin dal XVI secolo, questa infezione provocata dal batterio Bordetella Pertussis presenta un decorso di 4-8 settimane clinicamente suddivisibile in tre fasi: la fase catarrale, simile al comune raffreddore; la fase parossistica caratterizzata da violentissimi accessi di tosse seguiti spesso da episodi di vomito e rantoli stridenti (ragione per cui la pertosse ha guadagnato il nomignolo di “tosse canina” o “tosse asinina”); infine, la fase di convalescenza. Le complicanze più gravi includono asfissia (specialmente nei neonati), otite media, broncopolmonite, emorragia e edema cerebrale, encefalite. Prima dell’introduzione del vaccino, negli Stati Uniti si contavano più di 7.000 casi di morte da pertosse ogni anno, di cui il 95% si verificava in bambini di età inferiore ai 5 anni. (5,7) In Italia, tra il 1925 e il 1941 si contavano 50-70 casi ogni 100.000 abitanti, con picchi epidemici fino a 86 casi ogni 100.000 abitanti circa ogni 5 anni. L’introduzione del vaccino per la pertosse nel 1961 ha cambiato il quadro epidemiologico, e i casi sono progressivamente diminuiti anche grazie all’adozione a metà degli anni Novanta del vaccino acellulare, che somministrato in combinazione con quello del tetano e della difterite ha permesso di estendere la copertura vaccinale dal 32.8% (1993) all’89.2% (1998) nei bambini di età compresa tra 0 e 2 anni.(8, 9) Negli ultimi anni, tuttavia, l’incidenza della pertosse nei paesi industrializzati ha mostrato una diversa distribuzione nella popolazione rispetto all’era pre-vaccino: nel 2018 in Europa sono stati registrati 35.627 casi di pertosse, di cui il 15% in soggetti di età compresa tra 15-29 anni e il 47% in soggetti di età superiore ai 30 anni. Questo dato può essere spiegato con la perdita di efficacia della protezione immunitaria indotta dal vaccino, che similmente a quanto avviene in corso di infezione naturale tende a decadere nel corso dei successivi 4-12 anni: questa è la ragione per cui in età adolescenziale, con l’indebolimento dell’immunità indotta, si assiste a un aumento di incidenza di infezione da B. pertussis.(6, 8) Analogamente gli adulti non sottoposti ai richiami vaccinali decennali, oltre a costituire un serbatoio per la circolazione del batterio e una fonte di trasmissione dell’infezione nei confronti dei neonati non vaccinati e dei soggetti più fragili, sono essi stessi più esposti a sviluppare sintomi respiratori acuti anche gravi. Secondo uno studio epidemiologico condotto su un campione di popolazione italiana mai vaccinata in precedenza, nel biennio 2012-2013 l’80% degli adulti possedeva gli anticorpi per la pertosse, e il 14.1% presentava un titolo anticorpale suggestivo di infezione recente. Confrontando questi dati con quelli del biennio 1996-1997, in cui la presenza degli anticorpi sierici per B. pertussis negli adulti era significativamente inferiore, si concludeva che dall’introduzione del vaccino acellulare, che ha permesso di vaccinare la maggior parte dei bambini nati dopo 1994, il principale serbatoio della pertosse sono diventati gli adulti non vaccinati, nei quali l’infezione può manifestarsi con sintomi più lievi e aspecifici e, pertanto, non essere correttamente diagnosticata.(2)

I numeri non tornano

Negli adulti e nei soggetti che hanno perso l’immunità indotta dal vaccino, il decorso della pertosse può essere subdolo e di difficile interpretazione diagnostica. La tosse parossistica può non essere presente o confondersi con altre patologie respiratorie acute o croniche. Inoltre, nell’immaginario collettivo la pertosse è una patologia tipicamente infantile e quindi spesso esclusa dalle possibili diagnosi alternative di infezioni respiratorie negli adulti. I dati dell’ECDC (Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie) per il 2018 hanno mostrato una discrepanza tra l’epidemiologia degli altri paesi e quella italiana: mentre i tassi di notifica dei casi di pertosse nei bambini di età <1 anno in Italia sono in linea con la media europea, i tassi di notifica dei casi di pertosse negli adulti sono estremamente più bassi (0,25/100.000 in Italia vs 5,43/100.000 nel resto dell’UE) (fig. 1).

Fig. 1) Distribuzione dei casi di pertosse su 100.000 abitanti per paese europeo nel 2018 (ECDC. Annual epidemiological report for 2018). (3)

Numerosi studi sono concordi nell’affermare che in Italia il sistema di segnalazione alle autorità sanitarie dei casi di pertosse sottostimi considerevolmente l’entità del fenomeno. Le infezioni da pertosse nei soggetti adulti, infatti, quando anche siano correttamente diagnosticate, spesso non vengono notificate, o vengono notificate tardivamente, e frequentemente manca la conferma mediante indagini di laboratorio  (che in altri paesi è obbligatoria ai fini della segnalazione alle autorità competenti).(2,3,6,8,9) Per colmare questo gap in futuro sarà necessario implementare i sistemi di sorveglianza e notifica delle malattie infettive nel nostro paese, al fine di ottimizzare le strategie vaccinali adattandole all’epidemiologia in costante mutazione e di monitorarne gli effetti sulla popolazione.

Fattori di rischio e target vaccinali

Il ritardo diagnostico è solo una parte del problema: la pertosse può presentare quadri gravi di polmonite e encefalopatia, specialmente negli anziani e in particolari categorie a rischio. Sulla base della casistica americana, gli ultrasessantacinquenni presentano un rischio 4 volte maggiore di ospedalizzazione, e quasi due volte maggiore di ricovero in terapia intensiva rispetto agli adulti under 65 (fig. 2).

Fig. 2) Numero dei casi di pertosse e percentuale di ospedalizzazioni per gruppi di età presso gli Enhanced Pertussis Surveillance sites, USA, 2011–2015. (10)

La durata media del ricovero dei soggetti anziani, inoltre, è significativamente più lunga.(10) Come tutte le infezioni respiratorie, la pertosse si associa frequentemente a patologie preesistenti: secondo i dati americani relativi al periodo 2011-2015, l’87% dei pazienti di età >25 anni con infezione grave da pertosse presentava comorbidità quali obesità, asma allergica, diabete, immunocompromissione o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Negli adolescenti si sono osservate infezioni complicate specialmente nei soggetti con storia di asma allergica o patologie genetiche e neurocognitive sottostanti.(10,11) Patologie respiratorie croniche come l’asma e la BPCO, inoltre, costituiscono sia un fattore di rischio sia una complicanza dell’infezione da B. pertussis: da un lato, infatti, comportano un’alterazione nella struttura delle vie aeree e una ridotta capacità di eliminare i microrganismi, facilitando pertanto i processi infettivi; il danno all’epitelio delle vie aeree e la risposta infiammatoria conseguenti all’infezione, a loro volta, possono facilmente provocare una riacutizzazione della patologia respiratoria di base. Il 26% degli adulti ricoverati per pertosse negli USA tra il 2011 e il 2015 era affetto da asma, e il 19% era affetto da bronchite cronica. (10, 12)` Proprio per questi pazienti è fondamentale garantire una protezione immunitaria continua, tramite un programma di somministrazioni di richiami (booster) di vaccino anti-pertosse ogni dieci anni e un sistema di monitoraggio continuo delle coperture vaccinali nella popolazione generale e in particolare nelle categorie a maggiore rischio.(13)

Un aspetto non trascurabile è il ruolo che gli adulti rivestono come serbatoio del batterio e fonte di infezione nei confronti dei neonati, i quali non essendo ancora stati sottoposti a vaccinazione sono particolarmente vulnerabili. La maggiore incidenza di pertosse nei paesi ad alto tenore socioeconomico si osserva nei bambini di età inferiore a 1 anno; (3) in particolare, la fascia compresa tra 0-2 mesi corrisponde circa al 2% dei casi totali, ma costituisce ben il 30% dei casi richiedenti ospedalizzazione.(10)

Diversi studi hanno confermato che la fonte di infezione dei lattanti è quasi sempre un membro della famiglia, il più delle volte la stessa madre: essendo controindicata la somministrazione del vaccino alla nascita, in questi casi si adotta il cosiddetto cocooning, o “strategia del bozzolo”, che consiste nell’immunizzare tutti i soggetti a stretto contatto con il neonato per proteggerlo indirettamente.(8,14,15,21) È accertato che i lattanti la cui madre aveva ricevuto una dose di dTpa (vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare, vaccino a contenuto antigenico) nel terzo trimestre di gravidanza avevano un rischio ridotto del 50-90% di infezione grave da pertosse rispetto ai figli di madri non vaccinate.(10) Per questa ragione, dal 2012 i CDC statunitensi raccomandano la vaccinazione delle donne in gravidanza indipendentemente dal loro stato vaccinale, indicazioni che sono state riprese dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). La somministrazione di un booster di dTpa va ripetuta durante il corso di ogni gravidanza, preferibilmente tra la 27° e la 36° settimana, dal momento che non vi è evidenza che gli anticorpi protettivi persistano nelle gravidanze successive. La protezione immunitaria ereditata dalla madre protegge il neonato dalla pertosse nelle prime settimane di vita, o quantomeno ne attenua il decorso. Nelle donne che non hanno ricevuto il vaccino in gravidanza è indicata la somministrazione di una dose subito dopo il parto. Allo stesso modo, il cocooning prevede che i soggetti adolescenti e adulti che entrano a contatto stretto con il lattante (inclusi familiari, baby-sitter, operatori sanitari, etc.) ricevano una dose di richiamo del vaccino anti-pertosse per evitare di fungere da tramite per il batterio.(8, 14, 17, 18)

Le sfide del futuro

L’introduzione del vaccino acellulare alla fine del secolo scorso ha modificato profondamente l’epidemiologia della pertosse: quella che una volta si considerava una malattia epidemica tipicamente infantile ha subito un processo di adattamento di fronte ai crescenti tassi di immunizzazione nei bambini vaccinati, e oggi vede nella popolazione adulta il suo principale bacino di infezione e trasmissione. Di conseguenza, la pertosse è entrata a tutti gli effetti a far parte del ventaglio di diagnosi differenziali da prendere in considerazione nei pazienti con segni di infezione respiratoria acuta. A fronte del crescente numero di casi di pertosse negli adulti, l’Istituto Superiore di Sanità ha incluso nel PNPV (Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale) 2017-2019 una serie di indicazioni a favore del richiamo vaccinale decennale per tutta la popolazione italiana. Il calendario vaccinale italiano prevede attualmente la somministrazione di un vaccino esavalente a concentrazione piena contro difterite, tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus influenzae e poliomielite (D, T, Pa, HBV, Hib, IPV) in tre dosi al 3°, 5° e 11° mese di vita, seguiti da un richiamo di vaccino combinato (DTpa-IPV o dTpa-IPV) a 6 anni e nuovamente tra i 12-18 anni. Negli adulti è stata sottolineata la necessità di offrire una dose di vaccino a contenuto antigenico ridotto (dTpa) ogni 10 anni, sfruttando attivamente ogni occasione (es. i controlli dal medico curante, le visite presso la medicina del lavoro, i rinnovi di patente, le visite sportive, la somministrazione annuale del vaccino antinfluenzale).(8, 4, 19) Si tratta di un passo importante per la protezione dei soggetti a rischio, in particolare neonati e anziani, che nei prossimi anni dovrà necessariamente accompagnarsi a un’ottimizzazione degli strumenti di sorveglianza e notifica della malattia e a un’accurata campagna di informazione nella popolazione generale.

Conclusione

É fondamentale vaccinare gli adulti! Dall’inizio della pandemia da COVID-19 e in particolare nei primi mesi autunnali è stata ampiamente sottolineata l’importanza di somministrare il vaccino antinfluenzale e il vaccino anti-pneumococcico alla popolazione adulta, al fine di ridurre le possibili cause di infezione respiratoria nei soggetti a rischio e favorire il processo di diagnosi differenziale di fronte a casi sospetti di infezione da SARS-CoV 2. È evidente che la stessa raccomandazione si deve opportunamente estendere al vaccino contro B. pertussis: specialmente negli anziani, nei soggetti con comorbidità e in tutte le donne in gravidanza, il richiamo di dTpa ogni dieci anni permette di mantenere una protezione immunitaria efficace, contrastando la diffusione e le manifestazioni più gravi della malattia. Infatti, se la pandemia da COVID-19 ha acceso i riflettori mondiali sull’importanza delle misure di contenimento e prevenzione delle “nuove” malattie infettive, non deve però indurci a trascurare le infezioni di vecchia data che, come insegna la pertosse, costituiscono una entità patologica in continuo mutamento e una sfida non ancora vinta per la comunità scientifica.

BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA

  1. Bordi L, et al. Differential diagnosis of illness in patients under investigation for the novel coronavirus (SARS-CoV-2), Italy, February 2020. Euro Surveill. 2020;25(8):pii=2000170.

  2. Palazzo R, et al. Evidence of increased circulation of Bordetella pertussis in the Italian adult population from seroprevalence data (2012–2013). Journal of Medical Microbiology (2016), 65, 649–657.

  3. European Centre for Disease Prevention and Control. Pertussis In: ECDC. Annual epidemiological report for 2018. Stockholm: ECDC; 2020.

  4. Istituto Superiore di Sanità. EpiCentro. L’epidemiologia per la sanità pubblica. https://www.epicentro.iss.it/

  5. Cherry JD. Epidemiological, Clinical, and Laboratory Aspects of Pertussis in Adults. Clinical Infectious Diseases 1999;28(Suppl 2):S112–7.

  6. Gabutti G, Rota MC. Pertussis: A Review of Disease Epidemiology Worldwide and in Italy. Int. J. Environ. Res. Public Health 2012, 9, 4626-4638.

  7. Cherry JD. Pertussis in the Preantibiotic and Prevaccine Era, with Emphasis on Adult Pertussis. Clinical Infectious Diseases 1999;28(Suppl 2):S107–11.

  8. Gabutti G, et al. Le vaccinazioni di richiamo raccomandate nel PNPV 2017-2019. Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica 2020;34:7-16.

  9. Gonfiantini MV, et al. Epidemiology of pertussis in Italy: Disease trends over the last century. Euro Surveill 2014;19(40):pii=20921.

  10. Mbayei SA, et al. Severe Pertussis Infections in the United States, 2011–2015. Clinical Infectious Diseases 2019;69(2):218–26.

  11. Skoff TH, et al. The Epidemiology of Nationally Reported Pertussis in the United States, 2000–2016. Clinical Infectious Diseases 2019;68(10):1634–40.

  12. Capili CR, et al. Increased risk of pertussis in patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 957-963.

  13. Blasi F, et al. The unmet need for pertussis prevention in patients with chronic obstructive pulmonary disease in the Italian context. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2020, VOL. 16, NO. 2, 340–348.

  14. Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in Pregnant Women — Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012.

  15. Bisgard KM, et al. Infant pertussis: who was the source? Pediatr Infect Dis J 2004 Nov;23(11):985-9.

  16. Kowalzik F, et al. Prospective multinational study of pertussis infection in hospitalized infants and their household contacts. Pediatr Infect Dis J 2007 Mar;26(3):238-42.

  17. WHO report. Pertussis vaccine: WHO position paper, August 2015 – Recommendations. Vaccine 34 (2016) 1423-1425.

  18. Baxter R, et al. Effectiveness of Vaccination During Pregnancy to Prevent Infant Pertussis. Pediatrics 2017;139(5):e20164091

  19. Weston WM, et al. Vaccination of adults 65 years of age and older with tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Boostrix®): Results of two randomized trials. Vaccine 30 (2012) 1721–1728.

back to top